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問診票ダウンロード

同意書ダウンロード

患者様の関係者の方(勤務先の上司・学校の担任教諭等)が、現状の症状についてのお尋ねや今後の対応等のご相談を希望される場合は、患者様ご本人の承諾が必要となります。
下記の『同意書』に必要事項をご記入のうえご予約ください。
予約日には必ず『同意書』をご持参のうえ、毎回外来受付にご提出ください。

注意事項
  • 面談希望者が複数の場合は同意書に全員分をご記入ください。
  • 同意書が無い場合には、原則相談には応じられません。
  • ご関係等によっては相談料5,000円が発生することがございます。

診断書・証明書等作成申込用紙ダウンロード

診断書等の依頼

診断書等の書類作成をご希望の方は、申込用紙の提出が必要です。
申込用紙は、下記からダウンロードしていただく事が可能ですのでご利用ください。
※公的診断書や生命保険の証明書など、指定の書式がある場合は、ご準備いただき申込用紙と一緒にご提出ください。

窓口受付時間

9:00 ~ 16:00

引き渡し時期
  • 受付して発行までに、およそ2週間程度いただいております。
    書類作成依頼が多いため、時期によっては2週間以上かかる場合がございますので早めに診断書・証明書等作成申込用紙の提出をお願いします。
  • 受け取りの際は、1申込用紙の控 2診察券 3診断書料金をご持参ください。
    ※傷病手当金用など保険証の提示が必要な場合がございます。
主な診断書・証明書料金
診断書名 料金
一般診断書 1,500円
自立支援医療受給者証 2,000円
精神障害者保健福祉手帳 5,000円
障害年金 5,000円
生命保険(入院・通院証明書) 5,000円

※上記以外の診断書も取り扱っております。

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